证据保全申请书

申请人：　　

申请人与                       因              一案，已于　　年　　月　　日向贵会申请仲裁。现因该案                 即将灭失(或者是以后难以取得)，为此，申请给予保全证据。现将案情事实、理由和具体请求目的分述如下：　　

事实和理由：　　

请求目的：　　　　　

       此致　  

仲裁委员会                                                    

                                                                                                                                   申请人
                                                                                                                              年　　月　　日