申请人
住所：
法定代表人： 职务： 电话：
委托代理人： LIZHENJUN LAEYER 工作单位：BEIJINGSHI XX
被申请人：
住所：
法定代表人： 职务： 电话：
委托代理人：
仲裁依据：仲裁协议或仲裁条款（有利于仲裁委直观审查）
仲裁请求：
(1)依法裁决被申请人向申请人支付货款___XX______万元人民币
（2）依法裁决被申请人向申请人支付违约金XX元人民币
(3)本案仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由：
事实经过及要求被申请人承担责任的理由
此致
LLLLL仲裁委员会
申请人：
(盖章)
年 月 日
附：
1.申请书副本N分
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